Люмбальная пункция: показания, противопоказания

В неврологии существует множество процедур и диагностических методов, о которых каждому знать совсем необязательно. Но когда пациента ставят перед фактом, что необходимо то или иное медицинское вмешательство, всегда хочется быть максимально подготовленным к нему. В этом деле главное – не узнать что-то такое, что может напугать.

Ярким примером подобной процедуры является люмбальная пункция (другие названия – спинномозговая пункция, поясничный прокол), название которой вполне может напугать, однако на деле ничего страшного или опасного при должном подходе и квалификации врача нет. О том, что такое люмбальная пункция, как ее проводят, каковы ее особенности и последствия, есть ли возможность проводить ее у детей, а также о других важных моментах пойдет речь ниже.

Из анатомии

Чтобы понять, что такое люмбальная пункция, нужно иметь некоторое представление о строении спинного мозга и его оболочках. Спинной мозг соединяет головной мозг с периферической нервной системой. Расположен он в спинномозговом канале, который проходит внутри позвонков, причем длина спинного мозга намного меньше, чем позвоночный столб (спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка). С этой особенностью связан выбор места пункции (между II и III или между III и IV поясничными позвонками), т.к. при таком проколе спинной мозг не повредится.

У детей из-за недостаточной длины позвоночного столба прокол делают ниже III поясничного позвонка, чтобы не травмировать спинной мозг.
Спинной мозг на всем протяжении окружен несколькими слоями тканей: снаружи твердая мозговая оболочка, в середине – паутинная или арахноидальная мозговая оболочка, внутри – мягкая мозговая оболочка. Между последними двумя оболочками располагается субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Именно в субарахноидальное пространство и вводится игла, когда выполняется спинномозговая пункция.

Кому показана люмбальная пункция

Люмбальная пункция проводится у взрослых и детей с разными целями: диагностической и терапевтической. Рассматривают следующие показания к ее проведению:

• При диагностических исследованиях с помощью пункции выполняется забор спинномозговой жидкости. Хотя существует множество более современных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т. д.), иногда только характеристики спинномозговой жидкости могут свидетельствовать о наличии или отсутствии того или иного заболевания. Для диагностики люмбальную пункцию используют при подозрении на нейроинфекцию (энцефалит, менингит, нейросифилис и т.д.), рассеянный склероз, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, доброкачественную внутричерепную гипертензию.
• В качестве показания к проведению рассматривается измерение давления спинномозговой жидкости в спинномозговом канале.
• При рентгенологических исследованиях пункцию проводят с целью введения рентгеноконтрастных веществ для диагностики межпозвонковой грыжи.
• При терапии наиболее часто в качестве показания рассматривается необходимость введения в субарахноидальное пространство антибиотиков, чтобы они как можно быстрее дошли к патологическому очагу и накопились в достаточной концентрации.

• Показания к проведению пункции также включают опухолевые процессы. В случае онкопатологий в головном или спинном мозге с помощью прокола вводят химиотерапевтические препараты, используя спинномозговую жидкость как курьера, которая доставит лекарство ближе к опухоли.
• В качестве показания к выполнению люмбальной пункции выступает обезболивание – спинальная анестезия при хирургических вмешательствах в области позвоночного столба.
• Редко, но все же рассматривают в качестве показания к выполнению люмбальной пункции высокое внутричерепное давление. В этом случае откачивают некоторое количество спинномозговой жидкости, снижая давление.

Противопоказания

Категорическим противопоказанием к проведению люмбальной пункции у детей и взрослых является дислокация мозга, при которой одни структуры мозга смещаются относительно других. Поскольку после забора спинномозговой жидкости внутричерепное давление снижается, нельзя предусмотреть, что станет с этими смещениями.

Проводить данную процедуру в таких условиях опасно для жизни: в большинстве случаев это приведет к быстрому летальному исходу.

Рассматривают еще и некоторые факторы риска, при наличии которых стоит обсудить с врачом возможность проведения пункции:

• возраст более 65 лет;
• эпилептические проявления;
• общий сепсис;
• пониженная свертываемость крови;
• снижение уровня тромбоцитов;
• инфекционные заболевания на момент процедуры;
• дерматит в месте прокола;
• сколиоз или кифоз в области прокола;
• нарушения функции дыхательной или сердечно-сосудистой систем.

Пациенту обязательно нужно предупредить врача перед спинномозговой пункцией, если он принимает какие-то препараты, если есть аллергия на определенные вещества, если не исключена вероятность беременности.

Как проходит люмбальная пункция

Несмотря на актуальные показания к проведению, люмбальная пункция всегда имеет один и тот же алгоритм выполнения. Проводится процедура в амбулаторных условиях – стационара не требуется, но и на дому проводить пункцию нельзя. Никакой особой подготовки пациенту не требуется. Очень важно настроиться психологически, особенно при проведении процедуры у детей, поскольку нередко болевые ощущения или другие неприятные последствия – это лишь следствие «накрученности». Перед началом процедуры нужно опорожнить мочевой пузырь.

• Техника проведения люмбальной пункции предполагает нахождение пациента в положении лежа на боку (реже – сидя). Спину при любом положении следует максимально согнуть, плотно прижимая колени к животу, обхватывая их руками и наклоняя голову вперед. В таком положении игла будет иметь большее пространство для продвижения, не зажимаясь телами позвонков.
• Врач должен определить место введения иглы между позвонками. Часть спины обрабатывается антисептиком, а сама точка прокола отмечается маркером.

• Общего обезболивания обычно не делается, однако техника проведения процедуры у детей, которые чересчур возбуждены, иногда предполагает общую анестезию. В стандартных ситуациях для местного обезболивания используют 1 или 2%-ный раствор новокаина, вводя его послойно через каждые 2 мм по пути движения иглы.
• Строго по средней линии между остистыми отростками выбранных позвонков вводят специальную иглу (иглу Бира). Она длиннее обычной инъекционной иглы и имеет больший диаметр внутреннего отверстия. Игла вводится до ощущения провала, который происходит примерно через 4-5 см у взрослых и через 2 см у детей. Этот провал и означает проникновение в субарахноидальное пространство.
• Для взятия спинномозговой жидкости не требуется никаких манипуляций, поскольку она находится под давлением. Она сама будет вытекать через отверстие в игле.
• Правильная техника проведения пункции предполагает завершение процедуры обработкой антисептиком и наложением лейкопластыря.
• После процедуры необходимо лечь на живот и стараться соблюдать одно и то же положение в течение пары часов. Благодаря этому оставшаяся спинномозговая жидкость равномерно распределится по спинномозговому каналу.

Вероятные осложнения

Поскольку спинномозговая пункция – это некоторое вмешательство в работу спинного и головного мозга, вполне возможны различные по тяжести осложнения после процедуры:

• Чаще всего в качестве первого осложнения рассматривается боль. Она возникает из-за снижения внутричерепного давления и проходит дней через 5-7.
• Если игла затронет корень спинномозгового нерва, то возможно появление еще одного осложнения – временной потери двигательных функций нижней части тела наряду с сильными болевыми ощущениями. Если повреждений на корешках нет, то это явление не приносит вреда, но пациент в любом случае должен быть предупрежден о его возможном возникновении.
• Очень редко встречаются более серьезные осложнения в виде арахноидитов, опухолей, спинальных или эпидуральных кровотечений, травмирования спинного мозга или его корешков. Такое может происходить не только из-за некомпетентности врача, но и из-за индивидуальных особенностей каждого организма.